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妇科肿瘤分期宝典:淋巴转移图谱

时间:2017-05-27 08:48:06 | 点击:

妇科恶性肿瘤分期有两种描述方式:FIGO(国际妇产科学联盟)系统及 TNM 分期系统,前者应用最为广泛,后者是基于临床及病理的分期系统。

妇科肿瘤 TNM/FIGO 分期中与淋巴结转移相关的内容总结如表 1。

表 1 妇科肿瘤淋巴结浸润 TNM 及 FIGO 分期



卵巢癌


淋巴转移途径:腹主动脉旁引流途径(最常见)、盆腔淋巴管引流途径(图 1)、沿子宫圆韧带淋巴管注入腹股沟淋巴结(卵巢癌早期较少见)。

腹主动脉旁引流途径中,右侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是主动脉腔静脉间淋巴结(第 2 腰椎水平),左侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是左侧主动脉旁淋巴结(肾静脉后方)。盆腔淋巴管引流途径中,肿瘤细胞沿子宫血管卵巢支,至阔韧带及宫旁组织,注入髂外淋巴结。

随着疾病的进展,肿瘤细胞可突破前哨淋巴结进入膈上乳糜池及胸导管,并通过胸导管进入左锁骨上淋巴结。肿瘤细胞转移至纵隔可经过 2 种途径:通过腹膜后淋巴结或从腹腔经过膈膜(具有丰富的腹膜下淋巴管网)进入胸膜表面。 


图 1 示意图显示了卵巢癌最常见的 2 种淋巴转移途径 

影像检查:CT 是诊断卵巢癌分期最佳的影像检查方法(图 2),MR 虽然也是一种重要的补充检查方式,但与 CT 相比,并没有提供更多的诊断信息。PET/CT 在疗效评估与术后肿瘤复发中发挥重要作用(图 3),同时与 CT 相比,它对腹腔外小转移灶更敏感。 


图 2 女,65 岁,冠状位对比剂增强 CT 显示双侧卵巢区软组织肿块(*),主动脉腔静脉间淋巴结肿大(箭,直径约 13 mm)。分期为 N1 或ⅢA(ii) 


图 3 冠状位(a)及横轴位(b,c)FDG PET/CT 显示卵巢癌复发并转移至主动脉腔静脉间淋巴结及腔静脉后淋巴结(a 图白箭)。同时 PET/CT 利用药物浓聚能够清晰显示亚厘米级的膈脚后(b 图箭)及主动脉腔静脉间(图 a 黑箭,图 c 箭)淋巴结 


子宫内膜癌

淋巴转移途径:与原发肿瘤发生部位有关,盆腔淋巴管引流途径是最常见的转移途径(图 4)。肿瘤发生于子宫体中下段时,常经宫旁组织转移至闭孔淋巴结,即外侧途径(最常见);肿瘤发生于子宫底及体上部时,常沿下腹部途径转移至髂内外结合部淋巴结,随后转移至髂总淋巴结及主动脉旁淋巴结;偶尔,肿瘤细胞会沿子宫圆韧带转移至腹股沟淋巴结。 


图 4 子宫内膜癌盆腔淋巴管引流途径示意图。最常见的是外侧途径及下腹部引流途径。肿瘤细胞也可通过卵巢淋巴管转移至主动脉旁淋巴结  

影像检查:MR 是子宫内膜癌最佳影像检查方法。MR 能够综合评估肿瘤肌层浸润深度、宫颈受累情况以及淋巴结转移情况,指导手术治疗。与 MR 相比,FDG PET/CT 及 CT 在早期子宫内膜癌分期中并不能够提供更多诊断信息(图 5,6)。未来,PET-MR 也许能发挥更大的作用。 


图 5 子宫内膜癌患者,女,80 岁。冠状位对比剂增强 CT 显示主动脉腔静脉间淋巴结肿大并不均匀明显强化(箭)。分期为 N1 或 ⅢC2。  


图 6 子宫内膜癌患者。冠状位 T2WI 显示子宫肌层内局限性高信号,提示子宫内膜癌肌层浸润(箭头)。右侧髂外淋巴结转移,短径约 9 mm(箭)。分期为 N1 或 ⅢC1。  


宫颈癌


淋巴转移途径:盆腔淋巴管引流途径(图 7)为主,包括外侧途径、下腹部引流途径及骶前引流途径,前两者为主。闭孔淋巴结是宫颈癌外侧淋巴转移途径中的前哨淋巴结,肿瘤细胞可经此转移至髂外淋巴结;下腹部转移途径中,肿瘤细胞可沿髂内血管内脏分支转移至髂内外结合部淋巴结;骶前转移途径中,肿瘤细胞可沿宫骶韧带转移至髂总淋巴结中间组。 


图 7 示意图为宫颈癌常见淋巴转移途径 

影像检查:MR 是宫颈癌最佳影像检查方法。MR 能够准确评估病变位置、形态、大小、宫颈间质及周围侵犯以及淋巴结转移等(图 8)。CT 与 MR 检查宫颈癌淋巴结转移的准确性几乎相同。PET/CT 检测淋巴结转移的敏感性及特异性优于其他影像检查(图 9)。


图 8 女,52 岁,宫颈癌患者。冠状位 T2WI 显示宫颈部软组织肿块(*),右侧输卵管受累,受累部以上梗阻(箭头),直肠及阴道受累。骶前淋巴结短径约 8 mm(箭)。在 TNM 分期中属于 N1 期,FIGO 分期并未将宫颈癌淋巴结转移情况纳入范围 


图 9 早期宫颈癌前哨淋巴结检测(ⅠB1 期)。横轴位(a,b)及容积再现(c)SPECT/CT 清晰显示右侧腹股沟前哨淋巴结以及左侧髂外淋巴结(包括一个微小淋巴结)转移灶。


阴道癌


转移途径:与原发肿瘤发生部位有关(图 10),肿瘤位于阴道上 2/3 可通过盆腔淋巴引流途径(外侧途径及下腹部引流途径)转移至闭孔淋巴结及髂内淋巴结;肿瘤位于阴道下 1/3,可通过腹股沟浅表淋巴引流途径转移至腹股沟及股淋巴结。 


图 10 示意图为阴道癌常见淋巴转移途径 

影像检查:MR 检查组织对比优于 CT,是判断阴道癌分期简便无创的检查方法(图 11)。 


图 11 女,80 岁,阴道癌。盆腔冠状位 T2WI 扫描显示上 2/3 阴道部不规则软组织肿块(箭头),左侧可见一肿大髂外淋巴结,短径约 33 mm(箭),并可见一偏心性囊肿(*)。分期为 N1 或 Ⅲ。  


外阴癌


转移途径:腹股沟浅表淋巴引流途径(图 12)。大隐静脉与股静脉汇合部淋巴结是该引流途径中的前哨淋巴结,肿瘤细胞经此前哨淋巴结转移至腹股沟深淋巴结,病变早期通常转移至同侧淋巴结,15%~20% 患者中线结构阴蒂可受累,此时肿瘤细胞可经阴蒂转移至对侧淋巴结。如果同侧腹股沟淋巴结没有转移,则对侧腹股沟淋巴结或盆腔深部淋巴结转移的可能性很小。 


图 12 示意图为外阴癌常见淋巴转移途径 

影像检查:MR 是外阴癌比较理想的影像检查方法,能够观察原发肿瘤浸润范围以及淋巴结转移情况(图 13)。淋巴结良恶性鉴别最常用的判断方法是淋巴结短径,优于淋巴结形态评估,通常认为淋巴结短径>10 mm 则恶性可能性大。

2010 年 Kataoka 等提出将鉴别淋巴结良恶性的短径临界值降为 5 mm,最新 FIGO 及 TNM 分期均采用 5 mm 作为临界值。对于肿块大于 2 cm 的病变,腹部 CT 检查可帮助发现远处转移灶(图 14,15)。 


图 13 冠状位 T2WI 显示左侧外阴部肿块(箭头)及双侧淋巴结:腹股沟浅淋巴结短径 11 mm(左箭),对侧淋巴结短径 3 mm(右箭)。左侧外阴部及阴唇还可见片状水肿区。分期为 N1 或 ⅢA(i)。 


图 14 外阴癌患者冠状位 CT 显示双侧腹股沟浅淋巴结:右侧 4 个淋巴结短径分别为 17 mm、13 mm、9 mm 及 6 mm,左侧 2 个淋巴结短径分别约 8 mm、5 mm。分期为 N2b 或ⅢB(i)。


图 15 外阴癌患者,横轴位对比剂增强 CT 显示右侧腹股沟浅淋巴结肿大,其内不均匀强化,边界不清,高度可疑恶性。分期为 N2c 或 ⅢC。 

妇科恶性肿瘤淋巴结转移预后较差,熟悉淋巴转移途径、选用最佳的检查方法、了解淋巴结转移的影像特点,能够帮助临床准确评估肿瘤分期,指导临床治疗。

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